地域医療構想調整部会 会議結果

掲載日:2018年2月14日

次の会議を下記のとおり開催した。

審議会等名称 県西地区保健医療福祉推進会議 地域医療構想調整部会
開催日時 平成27年10月9日(金曜日) 13時00分から14時30分
開催場所

小田原合同庁舎3EF会議室

出席者

(◎は部会長)

横田俊一郎 (小田原医師会会長)
飛彈康則 (足柄上医師会会長)
杉田輝地 (小田原医師会病院会代表)
玉井拙夫 (足柄上医師会理事)
武田道彦 (小田原歯科医師会会長)
楢山義彦 (足柄歯科医師会会長)
加藤孝 (小田原薬剤師会会長)
 内田浩 (全国健康保険協会神奈川支部企画総務部長)
篠原正泰(健康保険組合連合会神奈川連合会副会長)
砂田好至子 (神奈川県看護協会小田原支部支部長)
増沢成幸 (神奈川県医師会理事)
南康平 (神奈川県病院協会常任理事)
山崎佐俊 (小田原市福祉健康部長)
前澤英治 (南足柄市福祉健康部長)
山口秀俊 (中井町健康課長)
橋本仁 (大井町子育て健康課長)
川本博孝 (松田町子育て健康課長)
杉本吉郎 (山北町保険健康課長)
田辺弘子 (開成町保健福祉部長)
内田恭司 (箱根町福祉部長)
細田政広 (真鶴町参事兼健康福祉課長)
長田勲 (湯河原町福祉部長)
長岡正 (小田原保健福祉事務所長)
海法澄子 (小田原保健福祉事務所足柄上センター所長)

下欄に掲載するもの 議事録
審議(会議)経過

1 開会

(事務局)(小田原保健福祉事務所)

定刻になりましたので、ただ今から平成27年度県西地区保健医療福祉推進会議第2回地域医療構想調整部会を開催いたします。なお、本日は冒頭に医療課副課長から一言申し上げたいことがあるとのことですので、少しお時間をいただきたいと思います。

(医療課萩原副課長)

本日はご多忙の所、お集まりいただきありがとうございます。会議に先立ち、一言ご挨拶させていただきます。今回は2回目となる地域医療構想調整会議ですが、本日は後ほどご説明する構想区域の設定と、患者の流出入に関する県西地域の基本的な考えをご議論いただきます。これはいずれも地域医療構想を策定していくにあたり、どのような医療提供体制を構築していくかということの基本的な地域の考え方となります。県では今までもご説明してきましたが、巷で言われる「病床削減ありき」という考え方は毛頭なく、現在ある医療機関の力を存分に発揮していただき、限りある資源を最大有効活用していくことが基本と考えております。その中で、2025年に向けて、今後の医療需要に対応していくためには、地域ごとの特性をしっかり捉えながら必要な方策を選択していくことが重要と思われます。市民や地域医療関係者にとって、十分納得のいく医療提供体制を構築していくための議論を、今後とも皆様と共に進めてまいりたい所存です。どうぞよろしくお願いいたします。

(事務局)(小田原保健福祉事務所)

それでは議事に入ります前に、本日の委員の出欠につきましてご報告いたします。

本日の出席者は委員名簿、座席表のとおりでございますが、前回ご欠席の健康保険組合連合会神奈川連合会副会長の篠原委員にご出席いただいております。また、全国健康保険協会神奈川支部におきまして10月1日付けで人事異動があり、委員を引き継いでいただいた企画総務部長の内田委員にご出席いただいております。なお、東海大学医学部付属病院病院長の猪口委員、小田原市立病院病院長の白須委員は都合により欠席です。

配布資料につきましては、次第に記載のとおりでございます。不足等ございましたら、お気づきの時点でお知らせくださるようお願いいたします。

次に、会議の公開について確認させていただきます。本日の会議につきましては公開とさせていただいており、開催予定を周知いたしましたところ、傍聴の方が4名お見えになっておりますので、傍聴を認め、入室を許可していただいてよろしいでしょうか。(了承 傍聴者入室)

また、本日の審議速報及び会議記録につきましては、前回同様、発言者の氏名を記載した上で公開させていただきますので、よろしくお願いいたします。

それでは、ここからの進行につきましては、横田部会長にお願いいたします。

2 報告

(横田部会長)

部会長の横田です。前回8月7日に第1回会議を開催し、地域医療構想の策定についての議論をスタートさせました。本日は2回目ということで、主に「都道府県間に係る患者の流出入調整」について議論することとなっております。それでは、「次第」に基づき、議事を進めさせていただきます。はじめに、報告事項「第1回会議の結果概要」について事務局から報告をお願いします。

(事務局)(小田原保健福祉事務所)

小田原保健福祉事務所企画調整課の奥山と申します。お手元の資料1をご覧ください。第1回地域医療構想調整部会の結果概要について報告をいたします。開催日時は8月7日金曜日、会議の内容といたしましては、病床機能報告制度の集計結果、必要病床数等の推計結果、策定スケジュールの共有を目的に実施いたしました。議題としては記載のとおりでございます。主な意見等でございますが、1つ目は「例えばがん患者さんなどが流出するのは、ある程度止むを得ないけれども、やはり急性心筋梗塞や脳卒中など、救急について、時間を争うものについては流出すべきではないと思う。」というご意見をいただきました。地域の患者さんは地域で見るべきということかなと思います。2つ目としては「地域包括ケア病棟というものが新たにできているかと思うが、その役割が曖昧である。」また「地域医療構想策定のタイムスケジュールによると、来年10月までにとなっているけれども、日程的にタイトであり、十分議論が尽くせるか疑問である。」というご意見もいただきました。その次の意見につきましても「やはり議論をするにはちょっと時間が短いのではないだろうか。」というご意見でした。あと「昨年10月に各病院において提出した病床機能報告はあまりに不確定要素が多いと思う。」、「現状に照らし合わせて、たとえば回復期と慢性期のイメージがはっきりしていない。」、「高度急性期、急性期、回復期、慢性期といった4区分については、それぞれ病院でいろいろ議論をしている。それに対して、国の方でデータを駆使し、結果として急性期はこのくらいとか、回復期はこのくらいというような推計値が出てきたが、それぞれの病院が報告したものと異なる構想となってしまい、それに従いなさいとなると、何のために病床機能報告をしたのか、ちょっと釈然としないものがある。」こういったご意見もいただいております。また「地域包括ケアシステムが地域に根付いていくとすれば、それはやはりクリニックの先生と協力し、在宅をしっかり支える病院になるということで、それには急性期病院が絶対に必要だと思う。」というご意見がありました。また、第1回の資料4の2が必要病床数の根幹の資料でしたが、その資料によると「県西地域の回復期病棟は、現在89床を2025年には医療機関所在地で769床、患者住所地で898床必要とあり、県全体ではもっと大きな数字が出ており、各医療機関がこういったことを真剣に考えるようにという示唆だとは思うけれども、だとするとやはり先ほどあったように、回復期のイメージ、基準を明確にしていただきたいと思う。」等々の意見をいただいたところでございます。4機能のイメージに関しては、病床機能報告をより詳細にできるようにと、国からマニュアルが示されました。特徴的なこととしては、回復期に関して、リハビリテーション機能だけではない、というような記載があると聞いているところでございます。またスケジュールにつきましては、タイトであるとのご意見をいただいているところですが、今のところこのスケジュールに基づきまして28年10月に向けて作業を進めているという状態でございます。

(横田部会長)

ありがとうございました。ただ今の報告につきまして、ご質問、ご意見がございましたらお願いします。

(発言なし)

3 議題

(横田部会長)

それでは議題(1)の「構想区域の設定及び都道府県間に係る患者の流出入調整について」事務局から説明をお願いします。

(事務局)(医療課)

神奈川県医療課の中松と申します。私の方から、資料2、資料3、資料4、参考資料に基づき、都道府県間調整、構想区域の設定の基本的な県全体の考え方について説明させていただきます。医療課の説明の後、県西地域の状況につきまして、保健福祉事務所から説明をさせていただきたいと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

まず、資料2ですが、今回の第2回地域医療構想調整会議の、全体の中の位置づけでございます。地域医療構想ガイドラインの中で、1番から8番までのフロー図が示されておりますが、第1回の議論は、点線で囲われている1番、2番、4番であり、皆様と推計値を中心としたデータの共有などをさせていただきました。第2回では、太線で囲われている3番の「構想区域の設定」と、5番の「医療需要に対する医療供給体制の検討」の「都道府県間調整」についてご議論いただきたいと考えております。具体的には、下の「2 第2回会議で議論すべきこと」にありますように、構想区域の設定とともに、都道府県間の流出入調整にあたり、4医療機能ごとの地域の医療提供体制を、患者住所地と医療機関所在地のどちらを基本とするか、地域の方向性を決定していただきたいと考えております。

資料3は「構想区域の設定について」考え方をまとめたものでございます。「1 構想区域の設定」でございますが、まずは、現行の二次医療圏で設定することとしたいと考えております。なお、その構想区域につきましては、今後、都道府県間ですとか構想区域間の流出入の検討を経て第4回の会議で確定させることを想定しております。「2 考え方」でございます。今回、まずは現行の二次医療圏で設定した理由ですが、1つ目が、ガイドラインの中で「二次医療圏を原則としつつ、もろもろの要素を勘案して柔軟に設定する」とあること、2つ目が、二次医療圏の設定の見直し要件として、厚生労働省が平成24年3月に示した要件として、人口規模が20万人未満、流入患者割合が20%未満、流出患者割合が20%以上の全てに当てはまる場合に見直すとありますが、2025年の状況を勘案した場合にも本県の中で該当する圏域がない、ということがございます。そのため、まずは構想区域を現行の二次医療圏で設定することとしたいと考えております。その下の表につきましては、今申し上げた3つの要件の状況を示したものでございます。ただし、表の下にありますように、各地域が議論の中で、患者の受療動向、疾病構造の変化、基幹病院までのアクセス時間などを勘案しまして、現行の二次医療圏とは異なる構想区域の具体的な案がある場合には、見直しも検討していくと考えており、構想区域につきましては、第4回会議で平成28年2月ごろを目途に確定していきたいと考えております。今後のスケジュールとしましては、本日の会議で、都道府県間調整、構想区域の設定を議論していただきまして、第3回の会議で構想区域間の調整、そして第4回の会議で構想区域の設定、必要病床数の確定などをしていきたいと考えております。

続きまして、資料4は「都道府県間に係る患者の流出入調整について」まとめたものでございます。まず、「都道府県間調整の方法」です。「都道府県間調整の基本ルール」は厚生労働省から各都道府県あてに基本的なルールということで通知があり、それを基に記載しているものでございます。(1)でございますが、都道府県間調整につきましては、4機能別かつ構想区域別で患者の流出、または流入が10人以上ある医療圏が対象となっております。次に、右上の図をご覧ください。こちらは丸2の都道府県から丸1の都道府県に患者が移動するモデルを示しており、この丸1が流入先の都道府県、丸2が流出元の都道府県となります。こちらを前提に(2)をご覧いただきますと、流入先の都道府県、すなわち丸1の都道府県が、流出元都道府県の相手県に対して協議を依頼するというルールが定められております。すなわち、現状で患者の流入を受け入れており、その現状の医療需要を維持したいと考える都道府県が流出元の都道府県に対して協議を持ちかけるというルールになっておりますが、必要に応じて流出元の都道府県から流入先の都道府県に協議を持ちかけることも可能となっております。そして、協議対象は構想区域単位でございますが、協議そのものは県医療課が代表して行うこととされております。(3)協議の際には、両都道府県がそれぞれの県で対応した場合について検討した結果をお互いに示すとされており、具体例として、患者・住民へのヒアリング結果、患者の受療動向等のデータ、患者・住民への医療サービスや財政的な影響等について検討した結果などをお互いに示し、協議を行うとされております。そして、(4)どちらの計画がより実効性が高いかを両都道府県間で判断し、(5)平成27年12月までに調整ができない場合には流入先都道府県すなわち丸1の都道府県の医療需要で算出をすると定められております。

次の3ページは、こうした調整を進めていくにあたっての全体的な考え方をまとめたものでございます。各地域で4機能別かつ構想区域別に他の都道府県間で患者の流出入が10人以上ある医療需要につきまして、患者住所地にすべきか医療機関所在地にすべきかを判断していただきたいと考えております。県全体の基本的な対応の方向性につきましては2つ目の丸「地域医療構想策定ガイドラインにより、高度急性期を除く急性期、回復期、慢性期については、患者住所地を基本とするとされていることから、都道府県間調整の医療需要は、高度急性期については医療機関所在地を基本とし、急性期、回復期、慢性期については患者住所地を基本とする」と考えております。ただし、急性期、回復期、慢性期についても県内の構想区域によっては他の都道府県から流入超過であり、患者住所地にすることで医療提供体制に影響がある地域や患者の流出を止めることが現実的でないと考える地域もあることから、地域の判断によっては、こうした医療機能についても医療機関所在地を基本とすると考えております。そして、この会議では都道府県間調整に向けて、都道府県間で10人以上の患者の流出人がある医療需要について地域の方向性を決定していただきたいと考えております。今回の会議で決めた方向性というのは、第3回の構想区域間の調整でも基本ベースの考え方として、引き継いでいきたいと考えております。2の具体的な方法でございますが、後ほど説明する資料5をご覧いただきながら、4機能別かつ構想区域別に、患者住所地、医療機関所在地いずれを選択するか判断していただきたいと思います。

次のページは、患者住所地と医療機関所在地の選択によるメリット、デメリットをまとめております。まず患者住所地のメリットですが、患者の住所地ですべて完結することを目指すため、患者に当該構想区域内で必要な医療を提供することができるということがございます。逆にデメリットとしては、現行の患者移動や医療提供体制などの地域の実情が考慮されない、診療密度の高い高度急性期の充足の実現が難しいということがございます。医療機関所在地のメリットといたしましては、現行の患者移動や医療提供体制などをベースにしているので、地域の実情を反映した将来予測となること、また現行の医療提供体制をベースにしているので、現行の医療提供体制への影響を最小限にすることができるということがございます。逆にデメリットといたしましては、流入超過の場合に構想区域内に住所地のある患者数以上に医療資源を提供する必要があること、流出超過の場合には患者に当該構想区域内で必要な医療を提供できないということがございます。今後の対応といたしましては、この第2回の会議の中で、対応の方向性を議論していただき、これらを踏まえて11月下旬から12月にかけて都道府県間調整を実施してまいりたいと考えております。なお、5の留意事項でございますが、厚生労働省の通知により、相手県と協議した結果、期限までに調整できない場合に、双方の意見が合わず不調の場合も含まれますが、その場合には医療機関所在地の医療需要として算出することとなっておりますので、地域が決定した方向性のとおりの結果になるとは限らないということでございます。特に患者住所地を選択した場合には、都道府県間調整の結果によっては、調整が不調に終わってしまって、最終的に医療機関所在地の医療需要に自動的になってしまうという懸念があるところでございます。

次のページは、相手都道府県との協議の有無のイメージということで、自県の構想区域の対応が患者住所地、医療機関所在地だった場合、相手県の対応が患者住所地、医療機関所在地だった場合のそれぞれの対応について記載しております。自県と相手県が同じ対応の方向性であれば、協議は基本的には行わなくてよいことになっておりますが、双方の意見が食い違ってしまう場合に協議を行うことになっております。ただくどいようですが、12月までに調整が整わない場合には医療機関所在地の医療需要になることが考えられます。続いて、協議する場合のフロー図でございますが、まず、対応の方向を患者住所地とした場合のフローを示しております。その場合に、相手県の対応が患者住所地であれば、そのまま患者住所地の医療需要になり、逆に、医療機関所在地ということですと双方食い違ってしまいますので、協議を行っていくことになります。この場合、他県から協議が参りまして、相手県での受入れが有効であるという計画が提示されますので、こちらの方でも自県での受入れが有効であることを示す計画を相手県に提示をし、その都道府県間で協議を行って、どちらの計画が有効性が高いかを判断していきます。もし協議が整った場合には、県の計画が有効である場合には患者住所地になり、相手県の計画が有効である場合には医療機関所在地になります。逆に協議が整わない場合には自動的に医療機関所在地になるというようなしくみになっております。次は、対応の方向性を医療機関所在地とした場合でございます。相手県の対応も医療機関所在地ということであれば、そのまま医療機関所在地の医療需要とし、相手県の対応が患者住所地となった場合には、今度は、こちらから自圏の受入れが有効であることを示すデータを盛り込んだ計画を提示し、相手県に協議を持ちかけます。相手県も同様の計画を出してまいりますので、都道府県間でどちらの実効性が高いのかを判断し、協議が整って本県の計画が有効であれば医療機関所在地、相手県の計画が有効であれば患者住所地、協議が整わない場合には自動的に医療機関所在地の医療需要になるという流れになっております。

続きまして、参考資料について簡単に説明させていただきます。参考資料1は、二次医療圏別、4機能別で都道府県間で患者の流出入が10人以上ある患者数を抽出した資料でございます。県西地域ですと一部東京都との関わりもございますが、静岡県との流出、流入が10人以上ある圏域があるというような状況でございます。参考資料2は、前回の会議でも配布させていただきましたが、圏域の流出入の状況を示した資料でございます。参考資料3は、2025年の必要病床数の基礎資料ということで、こちらも前回の会議の時に提示したものでございます。参考資料4は、第1回地域医療構想調整会議の概要ということで、各圏域でどのような意見が出たのかをまとめたものでございます。そして参考資料5は、患者数の将来推計です。複数の圏域の方から、2040年までの患者数の推移を出して欲しいという要望がございましたので作成いたしました。参考資料6は、4機能別の流出と流入を示したクロス集計表でございます。簡単に表の見方を説明しますと、横軸が流出先、縦軸が流入先を示しており、太枠のところが自圏域の患者が自圏域の医療機関に入院する数を指しております。横軸につきましては流出先を表しているので、たとえば1番上の横浜北部で見ますと、横浜北部に住所地を持つ患者さんのうち、自分たちの医療圏で791人対応、横浜西部に128人、横浜南部に78人、川崎北部に40人流出しているというように見てまいります。縦軸の方で見ていきますと、横浜北部への流入の状況が示されており、横浜西部63人、横浜南部22人、川崎北部67人というような形で、他の医療圏から流入をしていると見ていく表でございます。こちらのクロス集計表は高度急性期、急性期、回復期、慢性期の機能別に作成しております。

それでは、引き続き、県西地域の状況につきまして、小田原保健福祉事務所から説明をします。

(事務局)(小田原保健福祉事務所)

それでは、資料5に基づきまして、県西地域の都道府県間調整に係る患者の流出入調整についてご説明させていただきます。今回、県西地域として、どちらにする、という形でこの資料上には示しておりませんが、資料4の流出入調整の考え方にある、高度急性期は医療機関所在地、それ以外の3つの機能については患者住所地といった方向性があることを踏まえて、ご説明いたします。資料5と併せて参考資料2をご覧下さい。まず高度急性期です。参考資料2は4ページになります。高度急性期につきましては、結論からいうと、一医療圏で10人以上の県西の患者さんが流出している相手都道府県がございませんので調整が不要となっております。10人以上の流出はないのですが、その他県外12人とあります。これは参考資料2をご覧いただきますと、流出で「熱海伊東」「駿東田方」とあります。例えば、国際医療福祉大学熱海病院、静岡県立静岡がんセンターなどに患者さんがいらっしゃるのかなと想像します。同じ神奈川県内の別の医療圏への流出では、湘南西部が53人と一番多くなっております。その他県内ということで、参考資料2をみると、第4位で横浜南部、第6位で相模原などがあり、これらを足し上げると25人になります。その他県外12人、その他県内25人、湘南西部53人、自圏域168人の合計が、2025年の医療需要、患者数256人という計算です。下段は、医療機関所在地、つまり、県西地域の医療機関への流入患者数となります。10人以上流入している他都道府県はございませんが、その他県外は、参考資料2のとおり、「熱海伊東」「駿東田方」などから10人、県内では湘南西部から17人、その他は、参考資料2によりますと横浜北部などからの流入がございます。医療需要を、患者住所地と医療機関所在地で比べますと患者住所地のほうが256名で患者住所地のほうが多いという状況になっています。次ページ、急性期ですが、参考資料2は8ページをご覧ください。急性期につきましては、10名以上の流出入がありますので都道府県間調整の対象となる機能となります。対象は静岡県で参考資料2にあるように熱海伊東への流出が31人、駿東田方への流出が18人、合わせて49人となっております。その他の県外は、東京都区中央部や東京都区南部等合わせて20人。県内では湘南西部に111人、その他県内では県央や湘南東部など合わせて27人。合計の患者数は自圏域537人と合わせて742人となっています。下の医療機関所在地、県西地域への流入患者さんにつきましては、熱海伊東から11人ということで都道府県間調整の対象になります。その他県外では駿東田方や賀茂など、ちなみに、賀茂は伊豆半島の半分下の方、下田などの地域です。県内では、湘南西部が一番多く24人、その他の計は16人、自圏域を含めて607人なのでこちらも患者住所地のほうが多いという状況でございます。続きまして回復期ですが、回復期の2025年の必要病床数、4機能のうちこれだけ増床を見込んでおります。回復期も数字的には同じような傾向です。10人以上の流出入があるので、都道府県間調整の対象となり、相手県は静岡県です。これも参考資料2の12ページを合わせてご覧いただければと思いますが、熱海伊東へ40人、駿東田方へ17人の流出、その他県外では、東京都区中央部や東京都区南部などです。県内の10人以上の流出先では、湘南西部のほか、はじめて県央医療圏が出てきており、想像すると、厚木の七沢リハビリテーション病院などかなと思います。県西地域の医療機関への流入患者さんについては、熱海伊東から15人。その他県外は、参考資料の2、12ページによると、駿東田方、賀茂、富士などとなっています。県内では、湘南西部からの流入が32人、その他県内では県央、横浜北部などがございます。医療需要は、患者住所地、医療機関所在地でみると、患者住所地のほうが多いとなっています。慢性期につきましても、10人以上の流出入がございますので都道府県間調整の対象となります。参考資料2は20ページをご覧下さい。慢性期は矢印が多く、いろいろな医療圏域との流出入があります。調整先は、静岡県であり、全体で47人。この患者さんたちが県西から流出しています。その他県外では、参考資料20ページのとおり東京都南多摩、北多摩南部などがあります。ちなみに南多摩は、八王子市や町田市など、北多摩南部は、府中市、調布市などのエリアになります。県内では、湘南西部67人、県央13人となっています。自圏域483人を合わせて、患者住所地でみる医療需要、入院患者数の推計ということでは689人という状況です。医療機関所在地、県西地域の医療機関への流入患者は、かなりバラエティに富んでいるかと思いますが、ここで東京都南多摩が都道府県間調整の対象として出てきました。20ページの表で見ると、このほか熱海伊東から26人、駿東田方19人、合わせて静岡県45人と、調整先は2都県が対象となります。県内からの流入も、湘南西部、県央、湘南東部、横浜北部、相模原、横須賀・三浦、川崎北部ということで慢性期については県西地域は、いろいろな地域から受け入れているという状況がみえるかと思います。その他県内10人未満も計29人で、地域は横浜南部、横浜西部、川崎南部となっており、数の多少はあるかと思いますが、県内の全ての圏域から患者さんを受入れているのがこの表から読み取れます。医療機関所在地で医療需要を推計しますと897人ということで、慢性期機能については、医療機関所在地で推計するほうが多くなっております。

(横田部会長)

ありがとうございました。一回聞いただけではなかなかわかりにくい点もあるかと思います。今回は議題が2つあり、1つは構想区域の設定ということで、これについてはまずは二次医療圏で設定していき最終的には第4回で決定するとのことです。今のところは二次医療圏で進めて行くということで、皆さんもよろしいのではないかと思います。それからもう1つは、医療需要、患者さんの数についてということです。構想区域間の役割分担を考え、患者さんの流入と流出を考え、患者さんの住所地か、医療機関の所在地か、どちらを基にして将来の病床数を考えていくのかということについて、各県間の調整をどうするかということが主な議題だと思います。これについて、これからご意見を伺って行くことになりますが、まずは今の説明についてご質問がありましたらお受けしたいと思いますがいかがでしょうか。

(杉田委員)

構想区域を二次医療圏で設定するという想定のもとで、今日の事務局の説明は、都道府県間の患者の流出入調整ということに時間をかけ、話題にしたわけですが、患者住所地ベースにするのか、あるいは医療機関所在地ベースにするのか、県としては総合的に最終的な判断をした上でそれを基に他県と調整をするという意味ですか。

あるいは、県西地域では他県と調整が必要なところがいくつかあるので、おのおの調整しましょうということでしょうか。

都道府県間の調整に際しては、県の中で二次医療圏がいくつもあることから、どちらを選ぶか各二次医療圏である程度決定し、それを持ち寄って最終的に県の方針としてどちらかに決めて、それに基づいての都道府県間の協議という意味に理解してよいのでしょうか。

(事務局)(医療課)

全部の二次医療圏分をまとめて各都道府県と調整しますが、各地域の会議で医療機能区分ごとに、この機能については医療機関所在地ベースであるとか患者住所地ベースであるとかをお聞きしたら、それに基づいて、調整が必要な相手方、この地域でいえば、例えば静岡県とは県西地域の意向を踏まえて調整いたします。県のほうで「これだ」と決めるのではなく、まず地域の意向を聞いて、その意向を踏まえて関係する都道府県と調整するという流れになります。

(杉田委員)

要するにこの地域が、ある程度の方向を決めればそれを受けて県として、他県や東京都との調整をそのままやっていただけるということですね。

(横田部会長)

神奈川県内で一番静岡県と関係するのはおそらく県西地域でしょうが、東京都と関わっている所は色々な圏域があるわけで、県としてはそれをまとめて東京都と交渉する。ただ、静岡県との調整に関しては、おそらく県西地域のことが主になるという感じでしょうか。

(事務局)(医療課)

そうですね。他の地域で静岡県との調整が必要になるかどうか今わかりませんが、その地域である機能については調整が必要だということになれば、それを踏まえて、県のほうで地域の意向を汲んで調整するという流れになります。

(横田部会長)

県と県とがやるとなると県西地域の意向はどこかへ行ってしまうのではないか、ということではないということですね。

(玉井委員)

病床機能としての「高度急性期機能」とか「急性期機能」というのは、あくまでも病院の体制の問題であり、逆に、患者さんの側からすると、どういう場合に高度急性期の対応になるのかがわかりにくいと思います。例えば、医療資源投入量が特に高いという言葉で高度急性期を表わしていますが、どのような病気になったときにこういうところに入院するというような具体的なイメージが、どうも患者の側から見ると良くわかりません。病院側からすると例えば集中治療室があるとか、急患、高度救命だとか、ハイケアユニットなど機能としてはわかるのですが。この数字というのはどういう病気の数字なのか、わかりましたら説明をお願いします。

(事務局)(医療課)

国のガイドライン検討会の資料を見ておりますと、まず高度急性期の医療機能の内容につきましては、「急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、診療密度が特に高い医療を提供する機能」となっておりまして、さらに、患者像の例と言うのも示されております。例えば、「心不全に対して、非侵襲的人工呼吸器による呼吸補助を行い、肺動脈圧測定カテーテルや心エコー、血液検査、レントゲン等で綿密な評価を行いながら、利尿剤等による治療を実施している。」というようなことが具体例として提示をされています。

(玉井委員)

それでは、胃がんになって手術を受けると言うのはその中には入らないのですね。それは高度急性期機能ではなく、急性期機能のところで対応する、そういう理解でよろしいですか。

(事務局)(医療課)

病床機能報告上は、高度急性期というのは、高度急性期機能に該当すると考えられる病棟の例ということで、「救命救急病棟、集中治療室、ハイケアユニット、新生児集中治療室、新生児治療回復室、小児集中治療室、総合周産期集中治療室であって、急性期の患者に対して診療密度が特に高い医療を提供する病棟」と定義づけをされておりまして、特にこの中で具体的な患者像というものは、病床機能報告の選択の時に、現時点では、基準としては、特に何の決めもございません。

(玉井委員)

わかりました。

(飛彈副部会長)

2025年の医療、患者さんの移動を、医療施設と患者住所地とデータから推測しているのですけれど、これは、2025年でも、今のデータが、流出先の医療施設の診療状態が同じであると、そういう前提なのですよね。例えば、その地域の病院が診療体制を縮小した場合には流出しないわけですよね。県西地域がある診療科でスタッフを増強した場合には、こちら側への流入が多くなるこということで、このデータでは今の推測の医療施設とスタッフの数が25年でも同じであると、そういう前提で考えているのですか。

(事務局)(医療課)

おっしゃるとおりで、今の推計の考え方というのは、現状のレセプトデータを分析して、つまり現状の患者さんの受療動向を分析して、それを人口がどう変化するかということを掛け合わせて出している数字ですので、今、先生がおっしゃったような要素は見込んでいないというのがお答えになります。

(杉田委員)

資料5の中に参考(病床機能報告)と、昨年度の報告のことが書いてあります。また、自圏域の患者さん何名と書いてありますが、これはどのように算定されたのですか。今、問題になっている病床機能報告については、それぞれの病院が高度急性期、急性期、回復期、慢性期と届出ていますが、例えば回復期については、自圏域で597人とあり、この数字はどういうことで出てきたのか。これが、保険請求上とか、1人の患者さんの急性期から回復期、慢性期と各々の段階で評価して出された数字なのか、その辺がはっきりしないと機能分化ということでの報告と合致しないように思うので、そのところをご説明いただきたいと思います。

(事務局)(医療課)

まず、推計の考え方ですが、こちらは、皆様からご報告いただいた病床機能報告の結果を使って推計をしているものではございません。レセプトデータで患者さんの需要動向、医療密度などを分析し、人口の動態を考慮して2025年にはこういった医療を必要とする患者さんがこれだけいるだろうというかたちで推計をしています。

(杉田委員)

となると、先ほど言いましたように、1人の患者さんは、高度急性期、急性期、回復期、慢性期という経過をたどった上で退院していくわけですが、それを各々の時点で捕らえた数値なのですか。

(事務局)(医療課)

そうです。1人の患者さんの医療の密度は日によって変わり、普通はだんだん減っていきます。その毎日のデータで医療行為の点数が3,000点以上であれば高度急性期、600点以上3,000点未満であれば急性期、175点以上600点未満であれば回復期というように仕分けをしまして、365日分足しあげて、それを365で割り返した1日の平均というのが今お出ししている患者さんの数になります。

(杉田委員)

そうですよね。ですから、一番の問題は、1人の患者さんは各々の段階を経て進んでいく、回復に向うにもかかわらず、この病床機能報告で毎年報告することは、その病棟が例えば急性期でどのくらいの数があるかということです。当然のことですが、同じ病棟であっても、急性期から慢性期までの患者さんが含まれている中で、その辺のすりあわせがまだ別個のこととして行われており、むりやり1つの方向に向わせているように思えてなりません。そのことは前回でも話題になりましたがどうなんでしょうか。

(事務局)(医療課)

1つ皆様と共通認識を持っておきたいと思いますのが、今議論しております2025年の推計値、必要病床数と病床機能報告の結果を単純に比較して、例えば現状の方が多いから減らさなければいけないとか、現状の方が少ないから即座に増やさなければいけないとか、そういう議論をするわけではないということです。まずは、2025年の推計をみまして、この県西地域というのは、人口がこれから減少してまいりますし、高齢者数もおそらくは2025年に向けては若干増加傾向が続きますが、2025年を過ぎますと横ばいもしくは減少傾向に入ってまいります。そうしたことを考えた時に、それに応じた医療体制というのはどのようにして実現していくかということを話し合うものでございます。そして、病床機能報告というのは、もちろん現状を知るために参考となる数字ではありますが、ただ、特に、1回目の報告はなかなか内容的にみなさん確たる基準が無い中で報告されていることもあって若干これが本当に正確なものなのかという疑義もあります。そうはいっても現状を全く反映していないものではないので、現状と将来のギャップというのを見るにあたっては参考になる数字になると思っています。繰返しになりますが、数字を単純に比較して多いから減らす、少ないから増やすというための現状の数字ではございません。

今の話で補足をさせていただきますと、いわゆるこれまでの病床の分類は、一般病床と療養病床という分類でございました。今ここで議論している高度急性期、急性期、回復期機能は、完全には一致しないのですが、一般的には、この3つが一般病床にあたるもので、慢性期というのが療養病床にあたるもの、と言われています。今県が基本的な考え方としてお示ししています高度急性期は医療機関所在地ベース、急性期、回復期、慢性期は患者住所地ベースというところで数字をとっていきますと、高度急性期が268床、急性期951床、回復期899床、慢性期は749床になります。これを一般病床に該当するという高度急性期、急性期、回復期だけを足しますと、2,118床になります。今年の3月に調査をしております病院の既存病床数、こちらの一般病床数は2,088となっておりますので、一般病床だけを見ますと、現行の医療体制は存続若しくは若干増やしていかないと、この病床数をまかなえないと考えられます。ただ、その中での区分け、高度急性期と急性期と回復期での役割分担というのは見直す必要があるかなと思います。実は、県西地域で問題となるのは慢性期でして、今と同じように患者住所地ベースでみると749床ですが、これに対して既存病床数が1,099床ですので、どうしていくのかというのが県西地域の大きな課題として皆様にご議論いただかなければならないことだと思っています。

(杉田委員)

最後に言われたことは、私もそのとおりだと思っています。先日、この地域の病院の先生にお集まりいただいて、前回の資料を見ていただいたのですが、その中で、一番左に届出病床数と、右側に必要病床数となっており、「これからこれに移る」というような表現が大きな問題だと思います。また、今年度も病床機能報告を求められていますが、前年度と比べて高度急性期に関して具体的な内容が加わり、回復期機能があまり明確でなかったものが、役割として、リハビリテーションの提供をしていなくても急性期を経過した患者の在宅医療を提供している場合には、回復期機能を選ぶということが加わりました。これで、どのくらい変わるのかわからないのですが、やはり病棟が1つとか2つのところでは、病棟の選択がしにくいと思います。1人の患者さんの急性期から慢性期までをそのたびに他の施設に移すことはなかなか難しく、現実には、ひとつの病院で全てを担っているということになるので、必要病床数という意味はわかるのですが、実際に機能を1つに決めての届出がしにくい、これは問題だと思います。

(事務局)(医療課)

まさに、病床機能報告制度は今おっしゃったような問題がございます。例えば今年は少し良くなったようですけれども、高度急性期と急性期の間の基準があいまいであったり、急性期と回復期の、まさに、いわゆる急性期後の在宅復帰までの間のクッションのような部分も回復期機能として期待をされているところが、なかなか皆さんに御理解いただけていない中でご報告いただいていたりしています。まさに、その、病棟単位の報告になっておりますので、実際には病院は、1つの病棟の中でもいろいろな患者さんを見ていらっしゃるのに、どれか1つ選択しなければいけない、ということで、病棟が60床なら60床が全て同じ機能になってしまうという問題があることはわれわれも理解をしております。ですので、やはりそういう意味でも、単純に比較をして今の高度急性期が何床で将来の必要病床数が何床だから多すぎるから減らしましょというような一足飛びの議論は出来ないのではないかと思っています。では何のために必要病床数の推計を策定するのかという話になってくるのですが、それはやはり2025年に向けて10年間かけてそういった議論を進めながら2025年に望まれる形に近づけていきましょうということで、そのために病床機能の結果というのを毎年お出しいただいて毎年比較をしながら近づいていっているのか遠のいていっているのか皆さんと一緒に議論して行ければと思っているところです。

(横田部会長)

病床機能報告は、大きな問題点があるようですが、県西地域の患者の流出入の都道府県間調整というところを少し議論したいと思います。

まず、高度急性期のところですが、これについては、先ほどもお話がありましたように、医療機関所在地をベースにして考えるということで、そうなるのかなと思うのですが、これについて、ご意見はございますでしょうか。

(南委員)

医療機関所在地ベースでいくのか、患者住所地ベースで行くのか、それを4機能ごとにどちらを選ぶかにあたって、それぞれの医療圏域、例えば県西地域ではこうだ、こうあるべきだというところを話し合い、議論していくわけですが、県としては、そこに書いてありますように、高度急性期については医療機関所在地べース、その他は患者住所地ベースと言うのは、根拠はどこに書いてあるのでしょうか。なぜ、そうなるのか。例えば、この地域は確かに慢性期が多いのですが、それは、県央や横浜あたりの慢性期の患者さんを受け入れているということによるものです。こういう機能、役割を返上しなさいということでしょうか。それから、急性期は患者住所地ベースで、高度急性期は医療機関所在地ベース、この急性期という考え方はどういうものなのかも併せてお聞かせいただければと思います。

(事務局)(医療課)

資料4の3ページ目をご覧になってご発言されていることと思います。都道府県間の流出入調整に係る対応「1 考え方」の2つ目の丸と3つ目の丸ですね。2つ目の丸と3つ目の丸はセットでご覧いただければと思いますが、まずは県としてのたたき台をお示ししないと議論にならないかと思いましてお示ししております。まず、県としての基本的な考え方は、2つ目の丸です。つまり地域医療構想策定ガイドラインにより、高度急性期を除く急性期、回復期、慢性期については、患者住所地を基本とされている。これはなぜかと言いますと、地域医療構想の根本的な発想としましては、やはり、県民目線でみると、自分の住んでいる地域、構想区域内で医療を受けられることが望ましいことであろうという発想があると思っております。ただ、高度急性期に関しては、神奈川県であっても、1つの構想区域に、県立がんセンターのような病院がある必要があるのかというようなことを考えますと、やはり高度急性期は、構想区域内でまかないきるということは現実的ではないのかなという発想でこういう考え方が定められていると考えております。

(南委員)

先ほど、高度急性期のイメージの例として出たICUとかNICUとか、心不全に対する高度医療、あるいは、くも膜下出血に対して緊急クリッピングをして、呼吸管理を行うなど、そういうのが高度急性期だとすると、住居地に、そういうものが発生したら、最優先でやらなければならないと思うのですが。やはり、そういう疾患についても、病院もがんばって圏域内でなんとか治療ができるような機能を、というように思っています。

(横田部会長)

がんは急性期ですよね。

(事務局)(医療課)

そうですね。ちょっと、がんセンターの例えは悪かったかなと思います。高度急性期については医療機関所在地を基本とし、急性期、回復期、慢性期については患者住所地を基本とする、これを一旦お示ししておりますが、地域の議論の中でそれとは違う考え方を取ることも可能としておりますので、まさにそういった議論をこの会議でしていただいて、どちらがいいのかというのを、ご議論いただければと思います。

(杉田委員)

確かに、病院協会にしても医師会にしても、地域完結型の医療というのを、既に、そして、常に目指しており、住民ベースでの医療の充実というのが、われわれに課せられた課題だろうと思っています。ですから急性期・回復期・慢性期というのは当然この地域で完結するのを目ざすべきだと思います。ただ、高度急性期ということに関しましては、全てを担いきれないということがありますので、そういう場合には、やはり広域での連携も念頭においてやるべきだし、この地域でもきちんとそういうことができる場合にはやるという意味で構築すべきだと思います。

ただ、こういったことをみんなが考えることは良いことですが、問題になりますのが届出(病床機能報告)との関係です。しつこいようですけれども、これは、ぜひ国へ働きかけていただきたいです。例えば私の病院では病棟が3つありますが、それにしても、病棟単位で病床機能の選択を限定されるということと、将来の病床の区分というのが、なかなか合致しないと思います。病棟単位にこだわらない方法で病床数を出していただければもう少し医療機関がいろいろ工夫できる余地が残されているのではないかと思います。

(南委員)

今おっしゃったように、高度急性期といえども基本的にはやはりこの圏域内できちっとした医療をしたい、するというのが理想です。現状がこうだからこうだではなく、2025年に向けた医療をどうするかというと、やはりこの地域の中で、できるだけ高度急性期といえども圏域の中できちっとしてやっていければよい、ただ、そうできない場合は、圏外の医療機関にもお願いしなければならない現状がしばらくは続くというのは理解しています。それから慢性期については、県西地域はかなり多いという状況であり、この地域がある程度他の地域の慢性期の患者を引き受けているという側面があります。それを元の地域に戻すのを、何年かければできるのかというと、もちろんできればそうした方が良いのですが、現実には難しいと思うので、逆に慢性期については患者住所地ベースではなくて医療機関所在地ベースで考えても良いのではないかと思います。それから先程の杉田先生のお話に関連してですが、例えば1つの病棟でがんばっているが、仮に回復期で選んだとして、では、救急は受けないとなるとそれは困る話です。地域の特性を見て、病棟単位から病室単位とはいいませんが、もう少し細かな決定ができるような、機能の混合とか、病室単位とか、病棟の中のチーム単位とか、そのような形で機能の決定ができると良いと思います。

(横田部会長)

慢性期に関して今先生がおっしゃってくださったところが今日一番大切なところだと思います。高度急性期については、都道府県間の調整が必要ないということもありますので、今のままでよいかと思いますが、最後に、南先生のおっしゃった慢性期病棟については、県西地域以外から患者を受け入れている前提を踏まえて、静岡県とか東京都と協議をする時に、医療機関所在地ベースか、患者住所地ベースかというところが問題になると思います。これについてご意見を伺っていきたいと思いますがいかがでしょうか。

(杉田委員)

この地域の病院で話し合いをしました時に、今の問題は大きな問題でした。ご承知のとおり、この地域は長い間病床過剰地域であり、例えば、借入利率が高いとか改築の際の補助が受けられないなどいろいろ苦労してきています。また、その一方で、慢性期についてはいつの間にかベッド数が増え、横浜、川崎など他の地域の患者さんを多く受け入れている現状があり、そこの先生方からは、そういう医療分布を作った原因が県にもあった、それを今になって減らせというのはちょっと矛盾しているのではないかという意見をいただきました。そのことを報告した上で、確かに流入が多いのは流出側にも問題があり、双方でしっかり考えないと地域完結型医療というのは成り立たないと思い、その点だけはぜひ強調しておきたいと思います。

(横田部会長)

この資料5の最後のぺ-ジを見ると、流入しているのは、多くは県内の人たちです。今日話題にしていますのは、都道府県間の調整ということで、都道府県間の調整をするときにここの地域としては医療機関所在地ベースにするのか患者住所地ベースにするのかということを決めないといけないのですよね。これは、第3回で決めればいいのですか。

(事務局)(医療課)

都道府県間調整は今年中(12月中)に行うことになっており、また、第3回の部会は年明けを考えておりますので、今回一応の方向性をいただきたいと思っています。

(横田部会長)

今のこの地域の現状を守っていくとなると医療機関所在地ベースということになっていくと思うのですが、今回決めないと、今後、部会で協議をする機会がないのでしょうか。

(事務局)(医療課)

今後第3回の会議では、構想区域間の流出入の話をしまして、第4回で必要病床数の確定をいたします。その確定した病床数が地域医療構想に記載をされまして、2025年に目指す必要病床数ということになります。が、今後、地域医療構想を1回つくったら見直しをしないのか、というと、それについては全く白紙の状態です。

(横田部会長)

とりあえず医療機関所在地ベースほうが、この地域としては後で大きな問題を残さないでしょうか。

(杉田委員)

高度急性期を医療機関ベースにするというのはいろいろな意味でわかるのですが、急性期、回復期は患者住所地ベース、慢性期だけが医療機関所在地ベースとなると地域医療に携わっている者としては、やはり、原則は、これらはきちんと地域で完結するということのほうが正しいと思うのですが。

(横田部会長)

ほかに、ご意見ございますか。なかなか判断が難しいところもあるようですがどうでしょうか。保健福祉事務所としてはいかがですか。

(長岡委員)

まずこの地域として患者住所地ベースにすればいいのか医療機関所在地ベースにすればいいのか全体として先に考えなければいけないものではありますが、こと今回の会議の中で決めていただきたかったことは都道府県間の調整をするに当たってどちらをベースにしたらいいかということです。そうした中で、高度急性期については、都道府県間調整の対象にはならない、急性期、回復期については、対象にはなるのですが、国のガイドラインの原則どおりで対応していくということでよろしいのかなということで、やはり最後に残ったのが、慢性期でございます。見ていただくとわかりますとおり、都道府県間調整というところで対象となるのが静岡県と東京都であり、静岡県に対しましては、患者住所地ベースで考えましても、医療機関所在地ベースで考えましても、調整の差異はそれほどないようですので、どちらを選択するにしても、静岡県との調整としては差が出てこないのではと思います。東京都につきましては、近接の横浜、川崎の意見もあると思います。まずは静岡県との調整については、この地域の意見をいただけると助かるのではないかなと思います。

(横田部会長)

東京に対してはここでの意見よりも横浜、川崎の事情で変わってくると思います。静岡についてはここでの意見が採用されるということになると思うのですが。

(事務局)(医療課)

都道府県間調整にあたりましては、県医療課が、代表して調整をいたしますが、その際に県内の希望を二次医療圏ごとにお聞きし、それをそのまま持って行こうと思っています。例えば、静岡県と調整するときに、県内の需要をまとめて、県西45人、どこかの地域で十何人、合わせて何十何人です、というやり方をするわけではありません。

(横田部会長)

このベースを選ぶのにあたって、神奈川県内で調整する場合と都道府県間で調整する場合とで、どちらのベースを選ぶのかは違ってもかまわないのですか。

(事務局)(医療課)

基本的には同じになるのかなと思っておりました。というのは、先程の流出入調整の議論の中で「自分たちの地域の患者さんは自分たちできちんと見る。」、「慢性期については、実際に横浜、川崎などいろいろな地域から患者さんが来ている状況を考えると医療機関所在地になるのでは」といったご意見がありました。そのように皆さんが、要は数の問題でなく、今後どうあるべきか、県西地域の医療の有り方をおっしゃっていました。それは県外であろうと県内の他の区域であろうと考え方については共通なのかなと思ったものですので、そこは共通になるのかなと私は受け止めさせていただきました。

(横田部会長)

いかがいたしましょうか。意見をまとめるのがなかなか難しくなってきましたが。

(玉井委員)

高度急性期に関しては、圏域内だけではやはり難しい面があるということもあると思いますし、あとは急性期、回復期についてはきちんとこの地域でみるということで患者住所地ベースということで。

(横田部会長)

今ある病床をいきなり減らすというわけではないと思いますけれども、基本的にはやはりこの地域の療養病床というのはだんだん少なくしてそれぞれの地域で対応していただく、そういう方向で動くということでしょうか。

(事務局)(医療課)

患者住所地を選択すると言うことは、圏域内の患者数に合わせて医療提供体制を考えていくということですね。

(横田部会長)

それにしなくてはいけないというわけではなくて、そういう考え方でこの地域では患者さんの受入れのことを考える、つまり現在は、横浜、川崎のかたがこの地域で療養しているという現実があるわけですけれど、それをそうではなくてやはりそれぞれの地域で見てもらうようなかたちにしていこうということでこの地域として意見をまとめる、これは、考え方としては良いかなとは思います。病院側としては経営上の問題とかいろいろ有るかと思いますが。

(玉井委員)

あくまでも目指すべき姿ということであれば、それでよいと思います。

(横田部会長)

目指すべき姿としては、患者住所地ベースで考えるということで、この会としては方針を出すということでよろしいですか。それではそのようにさせていただきます。議事を事務局にお返しします。

4 閉会

(事務局)(小田原保健福祉事務所)

ありがとうございました。議題としては「その他」とありますが、事務局からは特にございません。長時間にわたりましてご議論にいただきましてありがとうございました。今後の会議の予定につきましては改めてご案内をさせていただきたいと思います。以上を持ちまして終了とさせていただきます。どうもありがとうございました。

(以上)

会議資料

資料1 第1回地域医療構想調整部会の結果概要[PDFファイル/7KB]

資料2 第2回地域医療構想調整会議について[PDFファイル/156KB]

資料3 構想区域の設定について[PDFファイル/8KB]

資料4 都道府県間に係る患者の流出入調整について[PDFファイル/116KB]

資料5 県西地域の都道府県間に係る患者の流出入調整について [PDFファイル/102KB]

参考資料1 都道府県間の患者の流出入に係る患者住所地、医療機関所在地の患者数(2025年)[PDFファイル/50KB]

参考資料2 各二次医療圏での2025年度流出入状況[PDFファイル/1.34MB]

参考資料3 2025年の必要病床数の推計に係る基礎資料[PDFファイル/17KB]

参考資料4 第1回地域医療構想調整会議の開催概要[PDFファイル/7KB]

参考資料5 患者数の将来推計(県西)[PDFファイル/63KB]

参考資料6 2025年4機能別医療需要(県全体) [PDFファイル/58KB

問い合わせ先

小田原保健福祉事務所企画調整課 山田

電話番号 0465-32-8000(代) 内線 3221

ファックス番号 0465-32-8138

フォームメール(以下をクリックすると、問い合わせフォームがご利用いただけます。)

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