第3回地域医療構想調整部会 会議結果

掲載日:2018年3月17日

様式3

会議結果

次の会議等を下記のとおり開催した。

会議等名称

第3回三浦半島地区地域医療構想調整専門部会

開催日時

平成28年1月14日(木曜日) 14時から15時20分

開催場所

県横須賀合同庁舎5階 大会議室

出席者(役職名)

遠藤千洋(部会長)

横須賀市医師会長

井口和幸(副部会長)

鎌倉市医師会長

矢島眞文(副部会長)

三浦市医師会長

増沢成幸

神奈川県医師会理事

松本好史

横須賀市歯科医師会長

鶴岡明

鎌倉市歯科医師会長

堀内章

逗葉歯科医師会長

沼田裕一

三浦半島病院会会長

峰野元明

鎌倉市医師会病院会会長

長堀薫

神奈川県病院協会常任理事

高橋達也

横須賀市薬剤師会長

小宮賢一

鎌倉市薬剤師会長

中村長三郎

逗葉薬剤師会長

佐藤周一

三浦市薬剤師会長

山下秀樹

全国健康保険協会神奈川支部
業務改革・サービス推進グループ長

田中克彦

健康保険組合連合会神奈川連合会常任理事

宇治橋俊美

神奈川県看護協会横須賀支部長

後藤一也

横須賀市健康部長

磯崎勇次

鎌倉市健康福祉部長

立石克久

三浦市保健福祉部健康づくり課長(中嶋委員代理)

仲野美幸

 葉山町福祉部長

小林利彰

横須賀市保健所長

八ッ橋良三

鎌倉保健福祉事務所長

大久保久美子

鎌倉保健福祉事務所三崎センター所長

次回開催予定日

平成28年3月23日(予定)

問い合わせ先

企画調整課、担当者名 佐々木
電話番号 0467-24-3900ファックス番号 0467-24-4379
鎌倉保健福祉事務所フォームメール(問い合わせフォームがご利用いただけます。)
鎌倉保健福祉事務所のページ

下欄に掲載するもの

議事概要

議事概要とした理由

部会での了解事項

会議経過

<議事経過>

出席状況及び会議公開の確認を行った。(傍聴者入場)

〇報告「都道府県間調整の結果について」

事務局より資料に基づき、県と都道府県の調整経過及び横須賀・三浦構想区域(仮)から患者流出がある都県(東京都、千葉県)の医療需要(患者推計)の選択及び国が定めた都道府県間調整ルールに基づく調整結果を報告した。

(遠藤部会長)

他の都県は、(患者推計で)医療機関所在地の選択をして調整が上手くいかないわけだが、その選択理由は。

(医療課一柳GL)

医療機関所在地を選択したいずれの都県についても、現状の医療提供体制を前提に将来を考えていくという考えだと承知している。

議題1「三浦半島地区地域医療構想の策定について」

(1)県内構想区域間に係る患者の流出入調整について

事務局より資料に基づき、構想区域間の4機能別の患者流出入調整にあたっては第2回部会で決めた地域の方向性を基に考え、双方の考え方が不一致の場合は、国が定めた都道府県間調整ルールを準用する案、また案適用による調整後の横須賀・三浦区域の患者推計数(仮)を説明し、質疑応答・意見交換(経過は以下のとおり)を行った。

(山下委員)

急性期について、(横須賀・三浦が)患者住所地ではなくて医療機関所在地を選択した場合、患者推計数はどうなるのか。

(鎌倉保健福祉事務所)

今日は(資料)添付していないが、第2回部会の資料5で数字を出していて、当圏域では医療機関所在地を選ぶと推計患者数は1677人である。

(増沢委員)

第2回の保健医療計画推進会議の時から、県の説明で、必要病床数は医療機関所在地、患者住所地の間の数字と理解している。今の説明ではどちらかを選ぶという表現にとれてしまうがどうか。

(医療課一柳GL)

今の質問は、最終的に必要病床数が決まるのは地域医療構想策定時、今年10月であって、それまでの間はあくまで経過として、今一旦ここで皆さんに決めていただくが、その後最終的な10月の確定までに変動することを、さえぎるものではないという意味か。

(増沢委員)

第2回県保健医療計画推進会議で、医療機関所在地と患者住所地の間を取るという説明を(県が)して納得しているので、最終的には二者選択ではないという確認はさせていただきたい。医療機関所在地(の病床数)、患者住所地(の病床数)どちらかを選ぶということではないということを確認したい。

(医療課一柳GL)

基本的には、部会には、患者住所地か医療機関所在地かということで議論いただきたいと思っている。最終的に病床数がその中間になるということはありえないわけではない。

(増沢委員)

例えば、高度急性期をもう少しやりたいという考えがあれば、医療機関所在地(推計病床数)より増えることもあって、二者択一は違うと思う。

(医療課一柳GL)

おっしゃっているのは、推計ツールで出された数字以外を用いる可能性があるということか。

(増沢委員)

これから各地域でいろいろなデータをもとに議論していく。それをこの調整会議で共有して、調整会議のメンバーの中で考えてもらうという理解でよいか。

(医療課一柳GL)

そのとおりである。

(田中委員)

事務局案に反対するわけではない。感想だけ述べたい。

国は将来構想を病院完結型ではなくて介護サイドも含めて地域完結型と言っている。この地域では高度急性期以外は患者住所地でという方向性を前回の会議で決めたことに異論はないが、先程の報告では他の都県あるいは県内他地域が医療機関所在地を選択したことに対し、(そのことで)私は結果的に横須賀三浦地域の数字がそれほど大きく動いていかないと予測しているが、国がそういう方向性を示しているのに一部そういう見解になることに関して釈然としない気持ちを持つ。

(遠藤会長)

意見ということで承る。

県内構想区域間調整(案)については、事務局案のとおりでよいか。

<一同異議なし>

(2)横須賀・三浦 構想区域の状況について

事務局より資料に基づき、構想区域の状況(人口推計、2025年の医療需要《病床機能区分ごとの患者及び在宅医療等》推計、現況の医療資源等《H25年度NDBデータ、2014病床機能報告、在宅医療関係の医療資源の状況、医療従事者の状況》)を説明し、質疑応答・意見交換(経過は以下のとおり)を行った。

(山下委員)

一部データ(数字)についてはグラフにしていただければありがたい。

いただいた資料からは、今後在宅医療が重要となることがわかる。介護分野と密接に関係する部分が多いと思うが、今後介護分野とそのような調整や整合性を図るのか教えてほしい。

(医療課一柳GL)

医療と介護の連携は今後重要な課題となってくると思っている。施策の推進主体が介護は市がメインで、医療と介護の連携を市町村が主体となって介護保険事業として進めていくというスキームになっており、県としてはそれを支援していきたいと思っている。この圏域では横須賀市は全国に先駆けて在宅医療・医療と介護の連携に取組んでおり、県としては横須賀市の取組みを他市町に紹介したりしている。人材育成やICT化では県と県医師会等が協力して進めている。在宅医療の推進は、これからの大きな課題であり、今後どういうことをやっていかなければならないのか、是非この会議でも意見をいただきながら県として今後やるべきことを考えたいと思っている。

(山下委員)

県の中でも介護の担当部署があると思うが、今後この会議に参加していただくことは考えているのか。

(医療課一柳GL)

在宅医療を進めて行く上で医療と介護の連携が非常に重要ではあるが、地域医療構想の策定自体は医療がメインとなってくるので、介護担当課が事務局として参加することまでは考えていない。医療と介護の連携の所管課は高齢社会課であり、そことの連携は医療課サイドからも日常的に関わっている。

(山下委員)

地域医療構想を検討するに当たり、介護の分野と連携を図りなさいという具体例や指示は、国からは無いわけなのか。

(医療課一柳GL)

地域医療構想策定ガイドラインの中でも特に在宅医療を考えるに当たり地域包括ケアとの関係に留意すべきということが示されている。

また、消費税増収分を財源とした基金の活用にあたっても医療と介護の総合的確保ということで、県としても計画を作り基金を活用している。さらに保健医療計画と介護保険事業計画の策定サイクルが、医療法が改正されて同調するようになっているので、策定の際にも内容を合わせて行くようにと言われている。

(後藤委員)

在宅医療については横須賀市では平成23年度から医師会と一緒に在宅医療連携会議を立ち上げ進めている。医療と福祉の関係職員の顔の見える関係づくりや、市民への周知が大切だということ、また医療スタッフや介護職員に対する研修が重要で、平成23年度から行っている。

さらに、昨年度は国から他の市町村との連携が示されたので、三浦半島サミットの場で横須賀市、鎌倉市、三浦市、逗子市、葉山町で連携することを確認し、横須賀市が声かけをしてやっていくという状況になっている。医師会、自治体、介護関係とも連携をとってやって行こうということである。

医療と介護の連携はなかなか簡単に進むことではない。この4年間やってきた中で、顔が見えると様々な意見交換ができて、各関係者が一緒にやろうという気運が高まるわけであるが、そうなるのに時間がかかるということは感じている。

(田中委員)

横須賀三浦構想区域の状況について、データ提供に感謝する。事務局説明の課題認識について、最も大事なのは、医療人材の確保と思われる。医師数・看護師数は県の平均と比較しているが全国でみるとどうなのか、もし、手持ち資料でわかるのであれば教えてほしい。場合によっては、県平均だけでなく全国の平均と比較すれば分かりやすいと思うのだが。

(医療課一柳GL)

神奈川県は残念ながら人口10万人あたり医師数・看護師数共にワースト1かワースト2のどちらかである。おっしゃるとおり県の平均と比べて成績が良くてもそれは全国的な水準かというとそうではない。

(遠藤部会長)

全国平均はどのくらいか

(鎌倉保健福祉事務所)

日医総研の資料では、全国平均の総医師数は人口10万人あたり259人に対して横須賀三浦は257人、病院医師数は全国平均で人口10万人あたり163人に対して横須賀三浦は144人と少し少ない。看護師数については、総看護師数の全国平均は人口10万人あたり845人、横須賀三浦は591人、病院看護師数は全国平均で人口10万人あたり702人、横須賀三浦は482人となっている。以上は手持ちの日医総研資料の数字であるので、全国平均については後日確認させていただきたい。

(長堀委員)

地域医療構想では病床機能分化が大きなテーマになっており、機能別の必要病床数を今年の10月までに策定しなければならず、病院にとっては大きな命題だと思っている。一方この会議に参加しているのは圏域28病院のうち3病院だけだ。地域の病院に説明する機会があったが、各病院は(病床数に)ピンときていなかった。その大きな原因は4機能についてイメージしにくいことにあると思う。

病床数の算定は結構アバウトで、例えば手術直後から3日位は高度急性期と算定し、落ち着くと数日は急性期、退院までは慢性期という形で算定したものを積み重ねてという具合である。一人の患者が高度急性期から慢性期の病棟に日毎に移るわけではない。そうは言っても機能別病床数を決めなくてはいけないので、例えば、高度急性期と急性期でどう患者をふりわけるのか 病院に高度急性期の患者だけが来るわけではなく4つ機能をどうしてゆけばよいか、実際にどうイメージしたらよいか分からなくて立ち止まっている。もう少し具体的に説明することは可能か。

(医療課一柳GL)

地域の病院に集まってもらい、そこへ県が出向いて説明するということか。

(長堀委員)

それができればありがたいが、今、イメージなり具体例を持っているのであれば話していただき、それを地域の病院に伝える。

(医療課一柳GL)

将来の推計、4機能区分別の患者数・病床数というのは、あくまでマクロの推計である。実際には一人の患者が高度急性期に3日入って急性期に5日入ってというのはあまり想像できないと我々も認識している。あくまで、地域の需要をマクロでとらえ、4機能のどちらの方向に各病院が向かって行くのかということを考えていただきたい。病床機能報告では病棟単位で機能を選択していただく。同一病棟でも部屋によって違う機能があることも承知しているが、ある程度割り切った数字だと思いながら各病院の方向性を考えていただくのかと思っている。

(長堀委員)

例えば昨年閉院した横須賀北部共済病院は、医療型療養、介護型療養、急性期の手術もあるケアミックスの病院だった。急性期、慢性期を持つ例が中規模病院は実際多くて、そこをどういう風に機能分割してネットワークさせるのか、行政側からイメージがあるのであれば教えていただきたい。

(医療課一柳GL)

1つの病院で様々な機能を持っているところに単一の機能を持たせようと思っているわけではない。将来的にもそういう病院があったほうがいいということであれば、そのままでもよいと思う。あくまで推計というのは全体の数字でしかないので。

(長堀委員)

いくらアバウトな数字と言っても、(現状の病床機能報告では)高度急性期が(推計より)1.5倍多く、回復期が4分の1しか報告されていない。今までどおりで良いとなれば変わらない。どこかで変えることを促すか自分たちで変えて行くのか求められるわけだが、そこをどう考えるのか。

(医療課一柳GL)

今までどおりでよいという考えでお答えしたわけではない。個別の医療機関ごとにそれぞれどのような役割を担うかは、まず各医療機関がどうするのか考えていただくことで自然と病床機能報告の数字が動く。後は地域の中で話し合いをしていただくことになる。県としては、アメとムチで言うところのアメの部分で、不足機能に転換してもらうことを促すような、例えば補助金のようなメニューを用意する、またそういった機能に必要な人材を育成する研修などの策をとるといったことが考えられると思っている。

(長堀委員)

医療介護確保総合基金はそういうことだと思う。

(医療課一柳GL)

おっしゃるとおりである。

(長堀委員)

その場合に危惧するのは、慢性期や回復期に移行するに従って医者が集まりにくいということがあるのと、診療報酬としてどうしても急性期をとる方が高くなるので、なかなか皆さん回復期とかに行きたがらないという現実がある。話し合いで上手くいくのか非常に危惧している。

(医療課中澤課長)

委員のおっしゃるとおり、病院の先生、特に若い先生方は高度急性期や急性期をやりたいという気持ちがあるので、果たして回復期に収れんしていくのかという不安はある。しかし、構想策定後も、この会議体で、区域ごとに決められた構想にどう近づけるか、病床機能報告で新たに毎年出てくる数字や患者の人口動態等を見ていく。そうした中で、自分の病院はニーズのある方に移行するとか、(構想は)10年先を目指しているので、その時には若い先生方が在宅などに興味を持ってくれたりすると、(回復期などに)もっと集まり易くなるのではないかと思う。国も診療報酬や色々な形で(回復期を)手厚くしないと動いて行かないと思う。調整会議は、構想を策定した後にそれを実現するため、基金にどういう計画をだすのかなどの作戦会議のようなものをイメージしているので、基金を活用してやって行くことになると考えている。

(増沢委員)

地域医療構想では現状の課題や問題点をデータで把握することが大事である。今、資料5では、記載のとおり国民健康保険と後期高齢者医療制度だけのNDBデータでの検証だが、患者調査やDPCデータはなぜだしていないのか。

(医療課一柳GL)

現状分析のデータに関しては、医療課で例示資料をだしたうえで、地域ごとにオリジナリティを出して作成してもらっている。今回は資料のボリュームを抑えるということでDPCデータは割愛させていただいた。

(増沢委員)

この三浦半島地区は縦に長く鎌倉市と三浦市では状況も違うし、NDBデータだけで議論することはちょっとどうか。どこかでだしていただいてよいか。

(鎌倉保健福祉事務所)

NDBデータが比較的直近なので使わせていただいた。患者調査についても最新のものが出ているかどうか確認して資料を調整したいと思う。

(増沢委員)

平成26年度患者調査の結果はこの間出ているので確認いただきたい。

(遠藤会長)

(事務局には)資料の確認をお願いする。

(峰野委員)

鎌倉市では、湘南鎌倉総合病院が高度急性期で1つあるだけで、それ以外の病院は200床以下が大半であるが、そういう病院が急性期から回復期に移るとしたら、回復期の病床イメージとしては、現在の回復期リハビリテーション病棟あるいは地域包括ケア病棟といったものを回復期とイメージすればよいのか。

(医療課中沢課長)

具体的に診療報酬や明確に分かり易い病棟の機能としては、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟をイメージしているが、それでなければいけないということではない。病床機能報告を見るとそのような診療報酬をとっている病棟が多いように見受けられる。

(峰野委員)

資料5の現状の回復期の病床数は、その2つの病棟の病床数か。

(医療課中沢課長)

資料の回復期病床数は2014年の病床機能報告を基にして作成しているので、病院として自主的に回復期の病棟と考えているところを出していると思う。

(峰野委員)

病院としては将来的に回復期の病床に移っていこうという時にイメージが非常に分かりにくい。現在の診療報酬上の病棟のように、きちんと決めてもらえたらそういう方向で移行しようという具体的なイメージができるのだが、回復期にと考えた場合に、急性期の病床を具体的に回復期へどう病院を変えてゆけばよいのか分からないので、皆なかなか回復期に動かないというのが現実ではないのか。

(医療課一柳GL)

おっしゃるとおりである。国においてもきちんと4機能区分と診療報酬が連動されておらず、急性期や特に回復期の定義がはっきりしていない部分もある。国も考えていると思うし、県としても国に対してはっきりしてほしいと言わなければいけないと思っている。

(井口委員)

2つある。1つは、病院の機能区分(選択)と病床数(報告)に齟齬があるのではと思っている。実際に必要な高度急性期の病床は地域で何床必要か、それに伴って病床機能というのはそこで分かれるのではないかと思っている。高度急性期で機能報告している病院は自らの病床が全て高度急性期というイメージを持ってしまうが、開業医の医師には分かりにくい。

もう1つは、在宅医療の問題である。資料5の神奈川県における在宅医療関係の医療資源の状況では、県の平均との比較で説明があった。今の在宅医療患者の推計では9900人で、2025年にかけてこの地域で約4500需要が多くなるということだが、今の患者の数に対してこの医療資源が十分なのかどうかわからない。県平均や全国平均と比べても意味がないと思う。9900人に対して今の在宅医療の医療資源は十分なのかそうでないのかその評価と、2025年にかけて4500人増えるのであれば、今の在宅医療の医療機関や介護保険含め必要量はどの位かということを明示してほしい。そういうことが明示できないまま病床だけを決めていくことについて、非常に不安がある。どんどん在宅医療に回そうとしている国の方針はわかるが、それが固まらないのに病床数を決めることに疑問を持っている。回復期や慢性期を、在宅医療全体の医療資源がわからないまま病床数を10月に決めるのはそれで良いのか疑問に思う。今の医療資源でこの地域の在宅医療を行っていくのに十分なのかどうかの判断をどうやってするのか教えてほしい。

(医療課一柳GL)

在宅療養支援診療所の数や訪問看護ステーションの数をデータとしたが、実際にこれらが現状のニーズを満たせているのか、更には2025年に増加するニーズを満たすためにどの位の診療所があればよいかという評価指数をどのように設定しどのように評価するのか今すぐお答えすることはできない。どうやってそれを測ればよいのかは我々も正直悩んでいる。

資料5の将来の在宅患者数はその資料右上の点線で囲った箇所に記載のとおり居宅・特養だけでなく老健なども含めた病院・診療所以外の場所において療養生活をしている方々の数である。

(井口委員)

現状、訪問診療分7356人から2025年には増える状況で在宅医療資源が十分なのかどうか、今後どの位必要なのか数字が出ない限りは在宅医療でやって行けるかどうかわからない。そこを基礎にして病床を考えなければいけないのに先に病床ありきはおかしいのではないか。厚生労働省は来年からは外来機能がなくても訪問診療を認めるといっている。訪問診療をしてくれる診療所を増やしたいというのが狙いと思っている。そういうことを踏まえると地域で在宅医療をどの位担わなければいけないのかということをもう少しはっきりした話で示してもらわないと、地域の在宅医療は変な狩場になってしまい、地域に根付かない診療所が増え、地域住民のためにならない内容になると強く危惧している。厚労省の今年度の診療報酬改定では、そういう診療所を減らそうとして外来のない訪問診療所だけの機関を淘汰させようという2014年度の診療報酬改定を撤廃させようという方向になっている。この地域の在宅医療をどうやっていくか非常に不安定でわからなくなってきたところに、まず必要数を出し、その数字に対する資源について評価していただかないと、我々医療機関がどうして行けばよいか決められない。

地域包括ケアシステムは平成30年度あと3年しか無いという中で我々は検討して決めなければならない。そうなった時に需要と供給はどういうバランスがいいのか、県や国が示してもらわないと我々が全部決めるわけにはいかない。もう少し検討し、それを踏まえた地域医療構想ではないかということを申し上げておきたい。

(長堀委員)

井口委員の話にもあった高度急性期とは何ぞやということだが、4機能区分の定義がどこにも書かれていない。ガイドラインで3000点以上が高度急性期と決められているだけで。当初ICUや救命センターが高度急性期医療と言われていたが、それだけで癌や心筋梗塞が賄えるわけではない。ルールがないなかで決めていかなければならないことが一番の問題ではないかと思っている。

(遠藤会長)

まだまだ意見があると思うが、時間も迫ってきているので、次回以降に伺いたい。

議題2 その他

部会長から、地域医療構想で病床機能分化などの議論が中心となっている中で、病院代表の委員の数が少ないのではないかということがあり、回復期病床の不足も明らかになっているので、地域バランスも考慮して、部会委員として三浦市立病院の小澤病院長の推薦があり、了承された。

(遠藤会長)

他に何かあればどうぞ。

(沼田委員)

次回予定されている構想区域の必要病床数の策定は総数と言う意味か。

(医療課一柳GL)

4機能区分ごとの必要病床数を一旦決めさせていただきたいと思っている。

(沼田委員)

機能別の算定については厚生労働省がどう考えているかなど(問題も)ある。

今回の会議は区域の調整だったので申し上げなかったが、もし次回必要病床数をそこまでつめるとすると高度急性期病床・急性期病床数をあまりにも減らしすぎるのではないかという意見だけ申し上げておきたい。

以上

会議資料